Diagnostika v psychiatrii: svítá na lepší časy?

(Upozornění: Článek je rozsáhlý - pokud chcete číst pouze o možnostech diagnostiky v blízké budoucnosti, přejděte na odstavec Budoucnost laboratorních vyšetření v psychiatrii)

V psychiatrii je zhodnocení stavu pacienta, jeho diagnostika i léčba založena na pozorování lékařem-psychiatrem. K rozboru krve pacienta se však přistupuje málokdy, a existuje pro to více vysvětlení.

Zdaleka nejčastějším důvodem je to, že se nedá předpokládat, že by byly krevní testy přínosem pro diagnostiku či léčbu. Neplatí to však vždy a je zde na místě se zastavit.

Laboratorní vyšetření se v psychiatrii poměrně často používají, takřka výlučně však při hospitalizacích, a to především ze dvou důvodu. Prvním je zjištění případné intoxikace (drogou či léčivým přípravkem), druhým je podezření na endokrinní onemocnění.

Nejčastější důvod - příznaky duševního onemocnění mohou být vyvolány (přechodně, či trvale) užitím psychoaktivních látek. Zde je třeba poukázat na fakt, že se nebavíme pouze o drogách, ale i léčivech.

Např. vysoká či nízká hladina léčiva u člověka s pomalým (či naopak rychlým) metabolismem může být posléze - díky vyhodnocení jeho množství v krvi - upravena.

Příznaky onemocnění psychiatrického rázu mohou být způsobeny klidně i špatně léčeným diabetem. Například při nižší hladině glukózy v krvi (hypoglykémii) může dojít ke zpomalení psychomotorického tempa a klinický obraz může připomínat intoxikaci alkoholem či demenci. Těžší hypoglykémie může vést ke kómatu až smrti.

Poměrně častým případem je však třeba zvýšená hladina hormonů štítné žlázy - hyperthyreóza. Při ní se může člověk jevit nervózní, nadměrně činný, s výrazně zvýšeným psychomotorickým tempem a sníženou potřebou spát či přijímat potravu.

Hyperthyreóza je způsobena nadměrnou činností štítné žlázy. K tomu může dojít z vícero důvodů (přesahující rámec tohoto článku) a nemoc připomíná manickou epizodu - ať již tzv. unipolární mánii, nebo mánii v rámci bipolárně afektivní poruchy (dříve známé jako maniodepresivní psychóza).

Naopak hypothyreóza je snížené množství hormonů štítné žlázy s prakticky opačným dopadem na lidské těle. Nejednou se tak podařilo prozíravému psychiatrovi odlišit endokrinní onemocnění od psychiatrického (v případě hypothyreózy obvykle deprese).

Dobrou zprávou je, že výše uvedená onemocnění lze poměrně snadno léčit, čímž se upraví rovněž psychika.

Špatnou zprávou je, že v ambulantní péči k těmto testům dochází poměrně zřídka - pacient je tak někdy i roky neadekvátně léčen, než je jeho správná diagnóza odhalena např. praktickým lékařem pro přidružené tělesné (somatické) příznaky.

Vzácněji však může být hladina některých přirozeně se vyskytujících látek působících na psychiku způsobena nádorovým onemocněním. V takových případech např. nádorová tkáň produkuje tzv. neurotransmitery (to jsou zjednodušeně řečeno přenašeče nervových vzruchů).

Neurotransmitery v určitém množství existují zcela přirozeně a nezbytně v těle každého člověka (jistě jste slyšeli např. o dopaminu, noradrenalinu či serotoninu).

Jedním z takových nádorů je relativně vzácný feochromocytom. Při něm může dojít k plně vyjádřenému obrazu psychiatrického onemocnění.

V případě nádorových onemocnění způsobujících příznaky relevantní pro psychiatra však existuje poměrně slušná šance, že dojde k jeho časnému odhalení. Neplatí to bohužel vždy.

„Klasický“ rentgen (správně skiagrafie) je pro diagnostiku v psychiatrii prakticky nepoužitelný (snad až na extrémně vzácné výjimky). Podobně je na tom sonografie neboli echografie (nastávajícím maminkám dobře známý „ultrazvuk“).

O něco lepší postavení v diagnostice v psychiatrii mají výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), funkční magnetická rezonance (fMRI), pozitronová emisní tomografie (PET) nebo jednofotonová emisní počítačová tomografie známější pod zkratkou SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography).

Zobrazovacích metod existuje celá řada, liší se nejen fyzikálně-chemickým principem na kterém fungují, ale i používáním tzv. kontrastních látek, nebo možností zobrazení struktury tkání v reálném čase.

Jaké možnosti dnes již máme si lze ukázat na tom, že existuje i samostatný lékařský obor (a zároveň vědecká disciplína), která se problematikou zabývá - radiologie.

Pomocí těchto metod lze zobrazit strukturu mozku a lze tak např. odhalit nádorové onemocnění. Mezi novější trendy, které lze v psychiatrii s úspěchem použít, patří také monitorování spotřeby glukózy v mozkové tkáni (např. u schizofrenie dochází ke snížení či zvýšení metabolismu v určitých oblastech).

Dnes lze také relativně pohodlně zjistit zásobování mozkové tkáně kyslíkem. Záměrně nepíši „prokrvení mozku“ -mozkové buňky (neurony), ale i jiné - podpůrné - buňky, tzv. neuroglie (astrocyty, oligodendrocyty a další) nepřichází přímo do styku s krví, neboť jsou odděleny od krevního řečiště tzv. hematoencefalickou bariérou.

Tato bariéra také způsobuje, že některé látky z krve do mozku neproniknou vůbec, nebo jsou naopak do mozku transportovány přednostně (to je důležité zejména u psychiatrických léčiv - psychofarmak).

Ze snímacích metod je třeba zmínit ještě elektroencefalografii (EEG). Ta snímá mozkovou aktivitu pomocí elektrod přiložených k lebce. Snímá však elektrickou aktivitu, nelze pomocí ní zobrazit strukturu mozku.

EEG má však v psychiatrii své uplatnění. Záznam EEG se standardně pořizuje před započetím s elektrokonvulzivní terapií (zkráceně ECT - veřejnosti známé prostě jako "elektrošoky"). EEG však dokáže také upozornit i na epilepsii.

Je nutné zmínit, že epilepsie se nemusí nutně projevovat tzv. komplexními ("velkými") záchvaty (odborně nazývané jako tonicko-klonické křeče, v minulosti označované jako grand mal), při nichž dochází ke křečím, slinění, ztrátám vědomí a narušení činnosti močového či řitního svěrače.

Epilepsií může člověk trpět dlouhá desetiletí a zjistit to až při vyšetření EEG. V takových případech však může jít o tzv. absence, kdy dotyčný na krátký okamžik ztratí vědomí - nemocný si sám ničeho nevšimne a často ani jeho okolí. Může to však vést např. ke smrtelné autonehodě.

V některých případech, kdy je oblast mozku, kde dochází k záchvatům (tzv. epileptogenní zóna) lokalizována ve spánkovém laloku, může být projevy prakticky shodná s psychotickým onemocněním (třeba schizofrenií).

To představuje problém, protože podání léčiv pro potlačení příznaků psychotického onemocnění snižuje práh pro vznik epileptických záchvatů.

Ač se na základě výše uvedeného (značně zjednodušeného a nekompletního) seznamu může zdát, že disponujeme ohromnou paletou metod a technik, které lze s úspěchem použít v psychiatrii, není tomu tak.

Výše uvedené metody nejsou k diagnostice ani léčbě většiny psychiatrických pacientů použitelné či nápomocné. Samy o sobě také nemají terapeutické efekt.

To platí především o léčbě tzv. endogenních psychiatrických onemocnění (např. depresí či úzkostných poruch). Endogenní deprese znamená, že depresivní příznaky se rozvinuly buď spontánně, nebo v neadekvátní intenzitě na zevní podnět.

Exogenní deprese je deprese způsobena podněty z okolí, např. na nadměrný stres.

Tak např. truchlení je zcela přirozená reakce na úmrtí blízké osoby. Přesto se lze dnes setkat s označením truchlení coby exogenní depresí. Je samozřejmě na uvážení psychiatra (u každého pacienta zvlášť s přihlédnutím k okolnostem a symptomatice), zda truchlící osobě předepíše např. antidepresiva či léky tlumící úzkost.

Také je na místě podotknout, že jsem se na konferencích setkal s řadou psychologů, podle kterých je endogenní deprese velmi vzácná a s rozvojem lékařské vědy bude takových případů ubývat.

Takové tvrzení má své opodstatnění - biochemická rovnováha v mozku se sama od sebe zpravidla neodchýlí z rovnováhy (naopak - mozek má řadu schopností takové děje kompenzovat), nicméně s nároky, jaké dnešní doba klade na jednotlivce lze považovat za mnohem pravděpodobnější možnost, že pacient s depresí má jednoduše nízkou frustrační toleranci (a schopnost adaptace) na podněty z okolního prostředí.

Na čem se však lze shodnout je to, že vzorek krve je pro psychiatra (až na možnost vyloučení intoxikace drogami či zhodnocení hladiny léčiv nebo hormonů) téměř k ničemu.

Je však možné, že se dočkáme dne, kdy se laboratorní rozbory krve či moči stanou pro psychiatra stejně nezbytným pomocníkem, jako je pro chirurga skalpel.

Nedávný výzkum provedený vědci z Indiana University School of Medicine popisuje použití krevních testů ke zjištění přítomnosti a množství tzv. RNA biomarkerů. Vyhodnocení takového testu bylo použito ke zhodnocení závažnosti depresivní epizody. Studie zahrnovala rozsáhlé pozorování více než 300 účastníků po dobu čtyř let​.

University of Cambridge vyvinula jednoduchý krevní test, který může v kombinaci s online hodnocením duševního zdraví významně zlepšit diagnostiku bipolární poruchy. Tento test dokáže sám o sobě diagnostikovat až 30 % případů bipolární poruchy, přičemž kombinace s digitálním hodnocením zvyšuje jeho účinnost. Výzkum se zaměřuje na identifikaci biomarkerů spojených s bipolární poruchou, což umožňuje lékařům lépe rozlišit mezi touto poruchou a tzv. velkou depresivní poruchou.

V červenci tohoto roku byl ve Philadephii na sympóziu AAIC (Alzheimer’s Association International Conference) detailněji popsán tzv. PrecivityAD2 test. Jedná se o krevní test, který využívá biomarkery (amyloidu a tau proteinu) k přesné diagnostice Alzheimerovy choroby. Ve velké studii vykázal tento test přesnost kolem 90 % při rozpoznávání Alzheimerovy choroby, což je mnohem více než běžné klinické hodnocení. Výzkum provedený na University of Lund ukázal, že test byl vysoce přesný i u pacientů s přidruženými onemocněními (tzv. komorbiditami), což ho činí vhodným nástrojem i pro složitější případy​

Psychiatr Alexander Niculescu a jeho tým zkoumali specifické biomarkery (jako jsou GAD1, NTRK3, ADRA2A, FZD10, GRK4 a SLC6A4) které jsou spojeny s úzkostí. Studie ukázala, že tyto biomarkery lze použít nejen pro diagnostiku, ale i k určení, které léky by mohly být nejúčinnější pro jednotlivé pacienty. Tento přístup by mohl pomoci vytvořit personalizovanější plány léčby, které jsou založeny na specifických biomarkerech jednotlivých pacientů, a dokonce identifikovat léky, které by mohly být použity pro léčbu úzkosti.

Tyto krevní testy mají potenciál přinést přesnější diagnostiku a zjistit vhodnější léčbu, což by mohlo pomoci snížit závislost na tradičních lécích na úzkost, jako jsou benzodiazepiny, které mohou být návykové.

Závěrem lze shrnout, že se snad v psychiatrii svítá na lepší časy. Je nutné si uvědomit, že první antidepresiva, antipsychotika či benzodiazepiny pronikly do psychiatrie až v 60. letech minulého století. Moderní psychiatrie (stejně jako moderní psychofarmaka) je tak stále relativně mladým oborem ve srovnání s jinými oblastmi lékařství.

V současnosti, kdy celoživotní prevalence (alespoň jedno období projevů během života) jen u samotné deprese činí přes 25 % populace je jakýkoliv posun v diagnostických a léčebných možnostech dobrou zprávou.