Kolik stojí dobrý porod?

Představte si se mnou dvě ženy.

Obě porodily zdravé dítě. Oběma byla poskytnuta z klinického pohledu bezpečná péče, žádná neutrpěla závažnou komplikaci a po několika dnech odcházejí po svých domů z porodnice.

První během porodu rozuměla tomu, co se děje. Dostávala informace, mohla se účastnit rozhodování, cítila podporu a bezpečí. Když bylo potřeba zasáhnout, věděla proč se tak děje. Odchází posílená a s pocitem, že náročnou životní událost zvládla.

Druhá má z medicínského hlediska prakticky stejný výsledek. Také ona i její dítě jsou zdravé. Jenže během porodu měla pocit, že ztrácí kontrolu, že je pouhým objektem péče. Komunikace byla špatná, rozhodování probíhalo spíš kolem ní než s ní a domů odchází otřesená a s pochybnostmi o sobě.

Zaznamenalo zdravotnictví dva stejně dobré výsledky?

Podle statistik rozhodně ano.

Klinické výsledky jsou samozřejmě zásadními ukazateli kvality porodní péče - jakou ale mají vypovídací hodnotu když k nim zkušenost ženy nepřidáváme?

Kdysi to byla radikální myšlenka aktivistické části porodního pole. Časy se mění, ale přesto i letos se nezdráhala Česká gynekologicko-porodnická společnost vydat tiskové prohlášení, že ženy si musejí u porodu vybrat - buď bude respekt, nebo bezpečí. Co všechno způsobí generacemi do hlav vrtaná záměna dobré porodní zkušenosti za produkt živá žena-živé dítě a měření kvality pouze skrze počítání úmrtí, že?

Pozitivní porodní zkušenost zahrnuje klinické i psychologické bezpečí, odborně kompetentní a laskavou péči, podporu a možnost ženy podílet se na rozhodování - proč se tedy systém tolik brání jejímu zavedení? Důkazů máme metr krychlový a i současný návrh české Strategie rozvoje respektující péče o matku a dítě výslovně upozorňuje, že nízká perinatální mortalita sama o sobě není vhodným zastřešujícím ukazatelem celkové kvality porodní péče.

O tom, proč potřebujeme nutně vedle klinických ukazatelů sledovat také výsledky a zkušenosti hlášené samotnými ženami, jsem zde už psala. Tentokrát bych ale chtěla jít se svým argumentem o patro výš.

Protože i když se nakrásně naučíme celý výsledek péče lépe měřit, zbývá ještě jedna otázka:

Jakou hodnotu dobré porodní zkušenosti přisoudíme?

Je těžké přesvědčovat davy o potřebě reformy systému české porodní péče, když na hladině pluje křižník pod vlajkou jsme nejlepší na světě, protože máme nejméně mrtvých žen a dětí. On to ale není jednoduchý příběh o dobrém nebo špatném systému.

Máme sice dlouhodobě velmi nízkou mateřskou a novorozeneckou úmrtnost a kvalitní síť specializované péče, jenže současně jsou zde významné rozdíly mezi zařízeními, přetrvávající rutinní postupy a vyšší počet zásahů do porodů než doporučují mezinárodní standardy, nedostatečná kontinuita péče a problémy v komunikaci i uplatňování informovaného souhlasu.

Oba argumenty v systému existují současně, oba dva jsou pravdivé.

A právě nyní se – bohužel o ženách bez žen – rozhoduje o tom, jak by se měl systém porodní péče v dalších letech měnit.

Není to jen řečnická figura. Je to organizační princip. Ministerstvo zdravotnictví letos zřídilo Mezioborovou komisi pro přípravu transformace komplexní péče o těhotnou ženu, matku a dítě, kde nejsou zastoupeny ani porodní asistentky, ani pacientské organizace či příjemkyně péče.

A tak zrecyklovaní moudří sedí nad mapou ČR a sekundují tomu, jak ministerstvo už týdny veřejně připravuje půdu pro redukci sítě porodnic – s hranicí 600 porodů ročně coby mediálně nejviditelnějším orientačním číslem. Média mezitím poslušně kreslí mapy zařízení, která mohou skončit. To všechno v době, kdy ministerstvo teprve chystá komplexní koncepci gynekologicko-porodnické péče a veřejnosti dosud nepředstavilo analýzu budoucí redukované sítě ani konkrétní plán, jak v ní bude zajištěna dostupnost péče.

Ošlehána dějinnými větry českého porodního pole nejsem překvapená. Tradičním vrchnostenským předskokanem nezamýšlených tragických konců bývají dobré úmysly.

Jenže právě u tak zásadní systémové změny bychom snad měli chtít postup opačný: nejprve si říct, čeho chceme dosáhnout, co změnou získáme a co ztratíme, spočítat náklady a přínosy – a teprve potom překreslovat mapu sítě, ne?

A kupodivu jsme si to už jednou řekli v mohutně prodiskutovaném a odpřipomínkovaném dokumentu - návrhu Strategie rozvoje respektující péče.

Ministerstvem ze stolu shozený návrh této Strategie počítá mimo jiné s cost-benefit analýzou zavedení modelu kontinuální péče vedené porodní asistentkou. Má hodnotit přímé i nepřímé náklady a přínosy, efektivitu veřejných prostředků, možné snížení zatížení sekundární péče a odstranění duplicit v úhradách.

Tedy nejdřív zjistit, co změna skutečně stojí a co skutečně přinese. A až potom podle výsledku rozhodovat. Převratné, že?

Jenže od vzniku návrhu Strategie se politická krajina poněkud proměnila. Z vyjádření nového vedení ČGPS lze soudit, že Strategie rozvoje respektující péče je pro ně už spíš voda pod mostem. Sexy je nyní jiná strana politického spektra a s ní přišlo i rozprášení nadresortního řízení průřezových témat – mezi která porodní péče dozajista patří.

Máme tedy nové těleso pro transformaci porodnictví, jiné rozložení sil, tahů a tlaků v porodním poli a poněkud nejistý osud veškeré práce, která už jednou odvedena byla. O tom všem jsem zde psala podrobněji a vracet se k tomu tentokrát nechci.

Protože jedna otázka z odložené Strategie přežívá její politický osud a je aktuální bez ohledu na to, kdo zrovna sedí kolem ministerského stolu.

Co přesně v rovnici, kterou se chceme dopočítat ceny dobrého porodu, označíme za přínos?

Technokratům se řada věcí bude vkládat do takové rovnice docela snadno. Kolik stojí hodina práce porodníka a porodní asistentky. Kolik hospitalizační den. Kolik císařský řez, operační sál, léky, materiál nebo pobyt novorozence na jednotce intenzivní péče.

Jenže cena péče a hodnota jejího výsledku nejsou jedno a totéž.

Představme si třeba, že jedna z našich dvou žen půl roku po porodu trpí depresí nebo posttraumatickou stresovou poruchou a druhá nikoli. Najednou už rozdíl mezi jejich dvěma „úspěšnými“ porody není jen nějakým těžko uchopitelným pocitem. Může znamenat další zdravotní péči, léky, pracovní neschopnost a především měřitelný rozdíl v kvalitě života.

S tím si zdravotní ekonomie poradit do určité míry umí. Má například tzv. QALY (Quality-Adjusted Life Year, česky rok života ve zdravé kvalitě) - jednotku, která se nesnaží počítat pouze roky života, ale také to, jak vám ty roky bylo dobře na světě. Nástroj tedy existuje, chtěl-li by se využívat - nemuseli bychom pak ekonomům křivdit, že jejich excelová tabulka dichotomicky vidí jen mrtvé a živé.

A ještě mnohem zajímavější problém nastane, kde ani jedna z našich žen neonemocní.

Co když jsou obě půl roku po porodu fyzicky i psychicky zdravé, ale jedna odcházela z porodnice s pocitem bezpečí, kontroly a důvěry ve vlastní schopnosti, zatímco druhá s pocitem bezmoci a ponížení?

Je i to rozdíl ve výsledku zdravotní péče?

A pokud ano - má takový rozdíl hodnotu nejen pro samotnou ženu, ale i pro její rodinu a společnost? A dokážeme ji vůbec nějak zachytit?

Právě nad podobným problémem se v roce 2025 zamyslela doktorka Meghan Bruce Kumar se svými kolegy v časopise Frontiers in Global Women's Health.

Za mě hodně dloubá pod žebra současnému způsobu ekonomického uvažování o porodu. Medicína je totiž výborná v hledání toho, co se pokazilo. Kolik žen a dětí zemřelo, krvácelo, marodilo. Kolik bylo infekcí, císařských řezů, poranění, komplikací. Jenže tímto způsobem uvažování vzniká trochu zvláštní stupnice, na které je nejlepším možným výsledkem nula. Žádná smrt. Žádná komplikace. Žádná nemoc. Žádná újma. Nula ve všech sloupcích excelu nemocničního kvalitáře.

Kumar a její kolegové se ptají: co když může být na druhé straně té nuly ještě něco?

Porod přece není nemoc, ze které je ideálním výsledkem vrátit člověka do stavu před onemocněním. Je to fyziologická a zároveň mimořádná životní událost. Může člověku ublížit. Může proběhnout neutrálně. Ale nemůže také něco pozitivního vytvořit?

Autorský tým tomu říká Positive Potential Value of Birth, PPV – pozitivní potenciální hodnota porodu.

Do této hodnoty by se podle jejich úvah mohly promítat věci jako autonomie, bezpečí, vztahy nebo pocit vlastní kompetence. Je to skvělý nápad, protože porodnický výzkum má s pozitivními výsledky trochu problém. Když vědci před lety prošli 102 systematických Cochrane přehledů o porodnických intervencích, našli v nich 135 pozitivně zaměřených výsledků.

Jenže těch negativně zaměřených bylo 1 632.

Umíme tedy velmi podrobně popsat, co všechno se při porodu může pokazit. Podstatně chudší slovník máme pro otázku, co všechno se může podařit. Nebráním se představě, že se tak děje ze zjevných důvodů, že původní zadání bylo zajistit, aby žena a dítě porod přežily.

Byli jsme naštěstí natolik úspěšní, že se dnes v bohatých zemích můžeme ptát ještě dál. Nejen: přežili? Ale také: jaký život a jaké zdraví si z té péče matka a dítě odnášejí?

Zprvu jsem se tu nadnášela radostí, že máme odvalený další kámen z cesty při obrodě porodní péče. Pak jsem zalehla na matrace, povrtala se v argumentu pořádně a nadšené plošné přijímání PPV trochu přibrzdila.

Proč? Protože jakmile chceme měřit „pozitivní hodnotu porodu“, okamžitě narazíme na velmi nepříjemnou otázku:

Kdo určí, jak má pozitivní porod a.k.a dobrá porodní zkušenost vypadat?

Jedna žena chce porodit pokud možno bez jakýchkoli intervencí. Druhá už dopředu hlásí, že pro ni zaručeně ten nejvhodnější moment pro epidurál nastane ve chvíli, kdy překročí práh porodnice. Jedna sní o porodním bazénku, zatímco jiná se po předchozí zkušenosti cítí nejbezpečněji při plánovaném císařském řezu.

No a zašmodrchá se to ještě o trochu víc tím, že některá chce s lékařem probrat každou jednotlivou volbu a rozhodovat se informovaně, zatímco druhá mu řekne: věřím vám, pane doktore, rozhodněte vy.

A všechny mohou mít dobrý porod.

Byla by docela ironie, kdybychom po desetiletích boje proti představě, že existuje jeden medicínsky správný porod, vytvořili pro změnu jeden psychologicky správný porod – a začali ženám vysvětlovat, že správně posílená rodička se má cítit autonomně, transformovaně a nejlépe ještě trochu zářit.

Kumar a její kolegové si tento problém uvědomují. Proto chtějí budoucí podobu takového měření vytvářet společně se ženami, rodinami a komunitami. Jenže ani to ještě neznamená, že PPV bude jednou dobrý ekonomický nástroj.

Možná ho totiž vůbec nepotřebujeme.

Zdravotní ekonomie už má způsoby, jak se dívat dál než na pouhou absenci nemoci. Existují nástroje pracující s širším wellbeingem – například s autonomií, vztahy, stabilitou nebo možností člověka dělat věci, které považuje za hodnotné.

Je tedy potřeba vynalézat novou kalkulačku? Nebo jen do té stávající potřebujeme zadávat lepší data? Možná nakonec opravdu zjistíme, že porod je natolik zvláštní událost, že něco specifického skutečně potřebujeme. Nevím.

Ale otázka, kterou Kumar se svým týmem otevřeli, tím nezmizí:

Měříme vůbec to, co tvrdíme, že je cílem dobré porodní péče?

U porodu má zdravotní ekonom navíc jednu specialitu, kterou například při výměně kyčelního kloubu řešit nemusí. Má před sebou dva lidi - ženu a dítě. Jejich zdraví je v těhotenství a při porodu mimořádně propojené, jenže po porodu budou oba žít svůj vlastní život. Jak tedy spočítat hodnotu intervence, která může jednomu něco přinést a druhému něco jiného?

To je stěžejní bod do diskuze, žádná teoretická slovní hříčka - speciálně nyní, kdy se snažíme objasnit veřejnosti i poskytovatelům péče, že matka a dítě nestojí v porodní péči proti sobě, že jsou nedělitelnou jednotou - dyádou se stejným zájmem.

Systematický přehled 174 ekonomických analýz v mateřské a perinatální péči zjistil, že pouze 62 zahrnovalo zdravotní výsledky ženy i dítěte. A ani studie, které počítaly oba, neměly jednotný způsob, jak jejich výsledky spojit.

Pak je tu další nepříjemnost.

Čas.

Porod může trvat několik hodin. Některé jeho následky mohou trvat měsíce nebo roky. Když ekonomickou studii ukončíte krátce po šestinedělí, nic, co se projeví později, v ní z principu nenajdete.

Negativní či traumatická porodní zkušenost je přitom ve výzkumu spojována například s následnými příznaky posttraumatické stresové poruchy a deprese. Neznamená to, že špatná zkušenost každou takovou poruchu způsobí. Znamená to něco mnohem prostšího:

Když se přestaneme dívat příliš brzy, část výsledku nikdy neuvidíme.

Tady se náš dosud trochu akademický problém začne zajímavě potkávat s českou realitou.

Jedním z modelů, o jejichž rozvoji se v Česku dlouhodobě mluví, je kontinuální péče porodní asistentky – tedy model, v němž ženu během těhotenství, porodu a poporodního období provází známá porodní asistentka nebo malý tým.

A ten už naštěstí není třeba posuzovat podle dojmů.

Aktualizovaný Cochrane z roku 2024 od Jane Sandall zahrnul 17 randomizovaných studií a celkem 18 533 žen.

Ženy v kontinuálních modelech měly vyšší pravděpodobnost spontánního vaginálního porodu a nižší pravděpodobnost císařského a instrumentálního porodu. Obecně také popisovaly pozitivnější zkušenost s péčí.

A teď ještě přijdou na řadu peníze.

Sedm zahrnutých studií mělo také ekonomická data. Čtyři dokázaly spočítat celkové náklady na ženu – a ve všech čtyřech vyšel kontinuální model levněji, přibližně o 4 až 26 procent.

Takže, když Česko zavede kontinuální péči porodních asistentek, ušetří čtvrtinu nákladů? No, protože metody těch studií byly rozdílné, nemůžeme výstupy přestěhovat přes hranice spolu s výsledkem studie, takže to by byla přesně ta věta, po které by po mě kterýkoliv zdravotní ekonom měl právo hodit snad i kalkulačku.

Proto potřebujeme česká data.

Jenže ten přehled mě zaujal něčím úplně jiným - v jedné kolonce máme ekonomické výsledky: personál, intervence, hospitalizace, využití zdravotní péče. A vedle nich stojí jiný výsledek: ženy popisují pozitivnější zkušenost.

Do společné ekonomické hodnoty se ale tyto dvě věci vůbec nespojí.

A tím jsme kruhem zpátky u Kumarové a jejího článku o PPV - potenciální pozitivní hodnotě porodu.

Co když kontinuální model péče vytváří ještě nějakou další hodnotu, kterou naše současná kalkulace při daném vnímání kvality prostě nezachytí? Zlepší její započtení ekonomický výsledek?

Nevíme.

Možná ano. Možná skoro vůbec. A možná zjistíme, že ji umějí zachytit nástroje, které už máme. Nelze přidávat do rovnice pouze další možné přínosy a zapomenout na náklady. Kontinuální model potřebuje personál, jinou organizaci práce, pohotovostní režimy, cestování, koordinaci i vzdělávání.

Ekonomickou analýzu neděláme proto, abychom svému oblíbenému modelu pomohli vyhrát. Děláme ji proto, abychom zjistili, který model skutečně vytváří větší hodnotu vzhledem k tomu, co stojí. Jenže aby nám kalkulačka odpověděla poctivě, musíme do ní vložit všechny relevantní náklady i přínosy – včetně těch vrstev kvality péče, které se v ekonomických analýzách zatím ztrácejí.

A právě tady se vracíme k našim dvěma ženám.

Z hlediska základních klinických ukazatelů dopadly stejně. Obě jsou zdravé, obě mají zdravé dítě. Jenže celý tento článek je vlastně o jediné otázce:

Je to opravdu celý výsledek?

Kumar a její kolegové odpověď ještě nemají. Nepřinesli cenovku dobrého porodu ani důkaz, že respektující nebo kontinuální péče musí být levnější. Udělali krok do výzkumného prázdna – položili otázku, co všechno jsme ochotni považovat za hodnotný výsledek porodu.

A ta je pro českou debatu podstatnější, než se může zdát.

Můžeme totiž do poslední koruny spočítat porodní asistentku, hospitalizační den, operační sál, císařský řez nebo kilometr cesty. Excel nám pak poslušně vyrobí výsledek na několik desetinných míst.

Jenže dokonale přesná kalkulačka neumí napravit špatně položenou otázku.

Když jako dobrý výsledek definujeme jen živou ženu a živé dítě, přesně to také dostaneme.

Pokud ale tvrdíme, že dobrá porodní péče znamená také psychologické bezpečí, autonomii, participaci a pozitivní zkušenost, pak se musíme rozhodnout, zda a jak tyto výsledky vůbec vstoupí do rovnice.

Ne proto, aby nám vyšel model, který se nám líbí. Ale proto, abychom skutečně počítali hodnotu péče, a ne jen cenu jejích součástek.

Možná je tedy otázka Kolik stojí dobrý porod? od začátku položená špatně.

Možná se máme ptát:

Co všechno jsme ochotni počítat jako jeho hodnotu?

__________________________________________________

Díky, že mě čtete a sledujete - celou mou tvorbu najdete ZDE.

Fandíte-li tomu, co děláme, podpořte, prosím, naši práci.

__________________________________________________